運動療法のために~超音波診断装置とは?~

 

最近というか、今年度からずっと考えていることですが、自分が動かしているものは本当に自分が思っている筋肉を動かしているのか?

 

また本当によくなったものは、筋肉を動かしてよくなったのか?

 

別の組織ではないのか?

 

こんな疑問が出てきました。

 

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こんな疑問を解決するために、1つのツールを見つけました。

 

それは、

超音波診断装置

です。

 

俗にいうエコーです。

 

もしかしたら、物珍しくないという人もいると思いますが、結構調べていくと自分の中では、結構これはすごいと感動しました。

 

まだ自分で自由に使えるわけではないし、もっていないのでまだ空論ではありますが、いつか手に入れた時のために準備をしていきたいと思います。

 

今日は超音波診断装置の特徴やメリット・デメリットを述べたいと思います。

 

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見た目はこんなまがまがしいものですが、最近はスマホサイズのものもできており、だいぶスマートになって、気軽に持てるように時代が変わってきています。

 

 

 超音波診断装置(エコー)とは、超音波を送受信するプロープから超音波 (パ ルス波)を生体内に送信し、さまざまな組織境界面で反射して戻ってくるエコー信号(エコー波)をプローブにて受信することにより、その送信から受信までに要した時間および反射振幅の強弱を計測して、組織の断層画像を表示する。

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見え方をしてはこんな感じです。

 

見方は慣れないと、さっぱりわからないかもしれませんが、筋の深さや血管・神経が見えます。これで表面ではなく深くて触れない筋がどうなっているのかがわかります。


・特徴

  • 立体的に解剖を知ることができる
  • 筋の収縮や深い組織の動きをみることできる

ということです。

 

さらに動画を撮影することで、筋や腱の動態が観察できることです。これは、触診というきわめて主観的な方法でイメージしていた組織の動態を詳細かつ正確に可視化することができます。

 

・メリット

メリットとしては、他のX線検査やMRIと比較すると、無侵襲で行うことができる。

CTを持ちいると、被爆も怖い要因です。しかし、エコーには、それがありません。また高画質の画像を得ることができます。それも深い位置まで見えるということになります。

 

・デメリット

これは、エコーに限ったデメリットではありませんが、適切な操作を行わないと、良い画像が得られないということです(スキルが必要)。また得られた画像解釈が難しい。

 

簡単にエコーの説明をしてきましたが、運動器エコーの書籍はだいぶ増えてきたと思います。

 

普段は、脳卒中を中心にみている私ですが、あくまで見ているのは人なので、人の操作をする上では、解剖・運動学の知識は必須です。

 

この知識がないと、運動療法は成り立たないと思うので、しっかりと勉強していきたいと思います。

 

 

五十肩の病態の機序とは?

今回は病態の機序について、まとめていきたいと思います。

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まず病態のケースで共通するのは、肩関節前上方にある組織の損傷および第2肩関節の障害です。

 

 

この関節周辺の滑膜組織にはほぼ全例が炎症をしています。

また滑膜炎が肩峰下滑液包・腱板・腱板疎部・上腕二頭筋長頭腱などに波及すると、自発痛、疼痛性運動障害、夜間痛発症の引き金となります。

 

つまり、五十肩における痛みの組織とは、

  • 肩峰下滑液包
  • 腱板
  • 腱板疎部

 

などの上方支持組織に癒着・瘢痕化を伴った結果だと思われます。

 

上記の3つが疼痛を感知しやすい侵害受容器でもあります。

 

 

これらの組織に問題を与える、五十肩の病態とは

 

  • 肩関節の前上方にある組織の損傷・癒着・瘢痕化
  • 第2肩関節の滑動を中心とする機能障害
  • さらに肩甲胸郭関節・体幹の肢位や可動性などの肩甲上腕関節の補捉機能の障害

 

が助長因子となります。

 

これらの3つに

ついて説明します。

 

肩関節の前上方にある組織の損傷・癒着・瘢痕化について

肩関節の上方支持組織や第2肩関節については以前にまとめました。

 

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解剖学また復習していきます。

 

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肩関節の前上方部の組織(腱板疎部、上腕二頭筋長頭腱など)は上腕骨頭が押し出されることで物理的な刺激を受けます。


これが日常生活の中で繰り返し続くと、組織の損傷が起こります。


炎症の影響により、深層の筋は攣縮するため、関節可動域は制限されていきます。


疼痛期は特に安静肢位をうまく取り入れていくことで、炎症の緩解を図ることが重要になります。

 

拘縮期では、肉芽組織といった組織同士を接着させる組織が出現し、損傷した組織の周辺が癒着や瘢痕化を形成することで組織が修復していきます。

基本的には、肉芽組織は壊れた組織と正常な組織を巻き込みながら一塊となり、癒着や瘢痕化します。

同時に炎症により晴れていた関節包は、この時期では飛行家してくるため、肩関節の拘縮はより助長されることなります。

 

 

第2肩関節の障害の病態について

 

肩関節後下方の組織が適切に伸びずに、上腕骨頭を前上方に押し出してしまうと、大結節は烏口肩峰アーチに押し付けられて摩擦を引き起こします。

この結果、大結節と烏口肩峰アーチの間にある肩峰下滑液包や腱板が損傷します。

これが繰り返されると摩擦に伴うクリック音を認めるようになり、やがて強い痛みを伴います。

 

拘縮期では、肩峰下滑液包や腱板に肉芽組織が侵入し、癒着や瘢痕化が形成された結果、結滞動作を中心に回旋可動域が制限される。夜間痛は続いてしまう状況です。

 

 

肩甲胸郭関節・体幹の肢位や可動性について

胸椎が後湾し、肩甲骨が外転・下方回旋となることが多くなります。

加齢や作業姿勢などが影響し、脊柱の生理的前湾姿勢が定着すると、肩甲上腕リズムが崩れ、肩関節を挙上すると前上方部の組織に刺激が加わってしまいます。

肩甲胸郭関節の機能改善が不十分だと可動域の最終域まで拡大しないこともある。

 

 

以上の3つを考えて治療にあたる必要があります。

 

 

五十肩の病態について

今回は、五十肩についてアウトプットしていきます。

 

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五十肩とは?

 

五十肩は中高年以降に極めて多い疾患です。一般の人でも必ず遭遇する疾患だと思います。肩の痛みを基盤として、男女問わず、40~50代で好発する病態です。さらに関節可動域制限を認めます。

 

定義上は6か月~2年以内に自然治癒する疾患で、症状が治まることで初めて五十肩だと診断されます。

 

そして、五十肩は明確に診断することは難しい老化現象の一つとされ、進行性の疾患であるにも関わらず、自然治癒することが前提とされている変わった疾患です。

 

また、糖尿病患者は、糖尿病者でない人と比べると発生率がかなり高いことも報告されている。さらに中高年で好発するといいながら、20から30代にも発生することが不思議な疾患ですが、年齢が若いほど速く回復する傾向があります。

 

五十肩の診断に用いる評価とは?

  1. 画像所見
  2. 身体機能

を簡単に説明していきます。

 

1.画像所見

  • レントゲンで明らかな異常所見を認めることが少ないが、大結節部の骨硬化や肩峰の骨棘が認められることがあります。
  • 超音波診断では、肩峰下滑液包、腱板、上腕二頭筋長頭腱などの病態を観察するのに適しています。
  • MRIは、軟部組織や骨組織の損傷程度を観察するのに適しています。特に肩峰直下や骨の深層情報まで捉えることができます。

 

2.身体機能

  • 肩関節の可動域:制限方向や角度を観察し、硬くなっている組織を考察します。
  • 筋緊張:筋出力の弱い方向と程度を観察し、そこから弱化している筋肉を考察します。
  • 疼痛部位や質(鈍痛や鋭痛など):圧痛のある組織を考察します。

 

※評価する際は、必ず健側と患側で比較することで違いがわかります。

 

五十肩の特徴として、病期によって症状が異なります。

 

病期分類

  1. 疼痛期
  2. 拘縮期
  3. 緩解期

があります。

 

 

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1.疼痛期

  • 炎症により、腱板や肩峰下滑液包、上腕二頭筋長頭腱といった肩関節周辺の組織に腫脹が認められ、組織損傷を伴っていることが多々あります。また、関節包にも炎症が波及します。
  • 無理に肩関節の挙上や回旋運動を行うと炎症を悪化させる可能性があります。
  • むやみに関節を動かさずに安静を心掛ける必要があります。

 

2.拘縮期

  • 腫脹が軽減し、損傷した組織が回復する時期です。
  • 腱板が癒着しやすく、腱板と肩峰下滑液包の滑走性が失われることが多い。また関節包が飛行するのもこの時期です。
  • 拘縮期においてもむやみに関節を動かすと炎症が再燃したり、筋の部分断裂が生じたりする可能性があります。

 

3.緩解期

  • 関節可動域制限が徐々に改善してくる時期となります。
  • 損傷した組織が修復される時期(元通りになるわけではない)であるため、腱板や肩峰下滑液包の滑り、関節包の広がりが本来の機能を取り戻していきます。
  • 安静時痛はほぼ消失します。

 

これらのポイントを覚えて介入する必要があります。

 

 

仙腸関節の構造は?

最近、職員にお願いしながら腰痛の評価を勉強してます。

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これが結構奥が深くて、そう簡単にいかないというのが本音です。

 

 

腰痛による評価を進める上で、仙腸関節にたどり着くことが結構多いような印象を持ってきました。

 

以前から少しずつ勉強はしていましたが、手技に走ることが多かったような気がいたので、もっとベースとなる構造や筋について調べてみました。

 

私の中で、もっとイメージングと構造を深められると、結果が変わってくる予感がしてきているところです。

 

さっそくまとめていきます。

 

仙腸関節とは?

 

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骨の構造としては、仙骨と腸骨の関節面で構成される滑膜関節で、特に後上部1/3は骨間仙腸関節靭帯で仙骨と腸骨が靭帯結合をしています。

 

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関節腔、関節軟骨、関節包、関節包の繊維膜が一部肥厚した関節靭帯からなります。

そして、靭帯領域が占める割合が多いことが特徴です。

 

この関節の役割は?

一番は衝撃吸収装置として働く。

体重の約2/3を占める上半身をしっかり支えつつ、地面からの衝撃をわずかな可動域で緩和しています。

 

見た目の通り、この関節はそれほど動くものではないため、この関節がずれることで大体の人が痛みを出したり、立てなくなるといった機能障害が発生します。

 

その典型例がぎっきり腰ではないでしょうか?

ぎっくり腰は、急激な痛みと機能障害(運動が困難になる)といったこと出現します。この症状は、椎間板ヘルニアや椎間板症よりも頻度が高いとされています。

 

おそらく、仙腸関節になんらかのトラブルが重なった結果だと思われます。

 

またここの障害として、仙腸関節障害も注目されていますが、

この発生のメカニズムは、不意の外力や繰り返しの衝撃で関節に不適合が生じて、機能障害=仙腸関節障害を起こしやすいといわれいます。

 

スキージャンプの選手はよく起こすといわれています。

 

 

主に仙腸関節疾患は

 

①化膿性関節炎などの関節腔内の病変 

②関節機能障害=仙腸関節障害

 

の2種類だが、仙腸関節障害が多いのが現状かと思われます。

 

 

いずれにしても、仙腸関節のブリッジ活動の破綻が関係しているかと思われます。

ブリッジ活動については、次回まとめたいと思います。

 

 

7~8年前の時は、仙腸関節はこれまで重要視されてこなかったようなイメージがありました。しかし今では、とても重要であることが示されています。しっかりとした知識が必要なため、復習しておくことは重要だとわかりました。

 

 

筋・筋膜性腰痛の発生メカニズムと対処法

今回は筋・筋膜性腰痛の発生とメカニズムと対処法についてまとめていきます。

 

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前回は、筋・筋膜性腰痛が何かまとめていきました。

 

 

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そのメカニズムに関しては、

 

不安定な脊柱を支持して安定した運動を行うためには、体幹筋群の筋力のみならず、その収縮のタイミングが調整された精緻な活動パターンが必要となります。

 

そのため、体幹筋の機能低下によって、以下の問題が発生します。

 

 

1.筋・筋膜(fascia)の繊維化・滑走障害➡MPS発症(筋・筋膜性腰痛)

 

2.過大な牽引力による損傷や障害➡筋付着部症・体幹の肉離れ・裂離骨折を発症

 

3.胸腰筋膜の牽引力低下➡腰椎の文節的不安定性を招き、椎間関節障害椎間板障害などを発症

 

4.骨盤付着筋群の牽引力不足・協調性➡骨盤輪の不安定性を招き、仙腸関節障害や骨盤股関節障害を発症

 

 

例を出してみます。

 

うつ伏せで股関節を伸展させる動作を行うとします。その時には大殿筋とハムストリングスが主に活動します。

しかし、人によっては、脊柱起立筋を用いて、代償動作として骨盤の前傾運動により下肢を挙上させる戦略をとることがあります。

 

これは、prone hip extension testでわかるかと思います。


そのような動作を繰り返していると脊柱起立筋の過活動が生じ、筋痛や付着部障害を招くということになります。

 

この場合の対処法として、腹横筋の収縮を使ってドローインをすることで脊柱起立筋の活動を抑制することができる。


そして、研究でも大殿筋の筋活動が上がることが示されています。

 

そのため、腹横筋の活動を促進されることでよりよい筋の使い方を促すことができます。

 

しかし、これが、代償動作を繰り返すことで‥‥

 

筋・筋膜性腰痛や付着部障害を引き起こします。

同時に骨盤の不安定性が椎間関節障害・椎間板障害・仙腸関節障害を招くことになり、
またハムストリングスの遠心性収縮をが生じ、脊柱起立筋と同様に座骨付着部症や筋障害を引き起こすことになります。

 

そのため、対処方法と重要なのは

  1. 適切なmotor control
  2. 脊柱の後弯アライメントを修正
  3. 骨盤・股関節・膝関節の可動性の維持
  4. 脊柱起立筋の筋持久力を向上

が必要になります。

 

このように病態を理解して、何をしなければいけないのかが見えてきます。

 

ただドローインをすればよいのではなく、このようにメカニズムと一緒に説明できれば説得力が違います。

 

 

そして、この背景を知れば、治療をして治らなければ、違う仮説を立てることができるのです。そうするとやることがどんどん明確になっていきます。

 

病態の背景を知ることはとても必要な作業になることが理解できます。

 

 

筋・筋膜性腰痛とは?

今回は、筋・筋膜性の腰痛についてまとめていきます。

 

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前回でも腰痛について述べています。

 

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筋・筋膜性の腰痛3つの病態は、

  • 筋・筋膜性腰痛
  • 脊柱起立筋付着部症
  • 体幹の肉離れ

 

いずれも体幹浅層筋群へ過度な負荷によって発症します。

 

◎筋膜の例を下図に示します。

 

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ある筋に局所的な損傷による炎症や不活動が生じると、筋は委縮 ➡ fascia周囲は繊維化 ➡ 運動機能の低下を招きます。

 

このような繊維化したfasciaに生じる圧痛点や硬結はMTPと呼ばれ腰痛や肩こりの原因となるため、注意しなければなりません。

 

このような症候群をMPS(myofascial pain syndrome)と呼称されています。

 

MPSとしては、

関連痛として、deep fasciaを介してより遠位部の疼痛として認識されることがあります。

神経症状や神経圧迫画像所見を認めないにもかかわらず、腰臀部が下肢へ放散する症候の病態の1つとされています。

 

 

◎筋付着部とは、

脊柱起立筋などの体幹浅層にあり、複数の関節をまたぐ多関節筋が働き、姿勢保持に伴う遠心性収縮を繰り返すことで、腸骨稜の筋付着に継続して牽引力が作用します。

 

好発部位は、腸肋筋が腸骨稜に付着する部位で同部に圧痛を認める場合に疑います。

 

脊柱起立筋に過度な負荷を加えるアスリートに生じやすいといわれていますが、特に脊柱後弯変形を呈した高齢者においても、立位姿勢を保つために脊柱起立筋に牽引力が加わり続けるために障害を呈しやすいといわれています。

 

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◎体幹の肉離れとは

肉離れと聞くと、下肢のイメージを持つことが多いのではないでしょうか?

 

それは体幹でも生じます。

 

遠心性の収縮によって、筋・筋膜に強大な伸長力が作用すると筋と筋膜の境界で損傷が生じ、筋損傷(肉離れ)が生じるといわれいます。

 

スポーツ障害として発症することが多く、ランニング時のハムストリングスの遠心性の収縮によって好発する。

 

野球やり投げ、カヌーといった急激に体幹を回旋させる競技種目の内外腹斜筋で生じることがあります。

体操選手は腹直筋の肉離れ、テニスは腰方形筋の肉離れといった症例が存在します。

 

  • 筋・筋膜性腰痛の評価は?

・脊柱所見

脊柱の所見は、特異的なものはなく、前屈をしていく途中や、立ち上がり時などの動作開始時に腰痛が再現される。

・圧痛の有無

・画像所見

・その他(prone hip extension test)

 

を確認していきます。

 

その他の方法としては以下に示します。

 

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筋・筋膜性の腰痛でもこのように種類があることが分かります。

 

これを一つ一つ評価をして、病態を突き止めていくことが、解決の糸口になるかと思います。

 

 

座るために必要な筋活動

 


今回は座るために必要な筋活動をまとめていきます。

 

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急性期では、座位保持というテーマはとても重要になります。

 

予後予測を行う上で、体幹の評価が予後が良好になるという因子に含まれています。

 

これが改善するかどうかはとても大切だと思われます。

 

 

 

唐突に座位を保持するための筋は何ですか?

 

 

ときかれた時にどう答えますか?

 

 

 

私も昔はよく思っていましたが、コアスタビリティとか腹筋群の強化というひともいませんかね。

 

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でもこれは、間違いです。

 

その説明をしていきたいと思います。

 

座位を保持するためには、腰椎の生理的前弯を保った良肢位をとる必要があります。

 

静止座位では、力学的には腹筋群は必要ありません。

 

必要なのは、腰背筋だけが活動するということです。

 

その中でも、最長筋や多裂筋が主に働き、腸肋筋はほとんど活動しないということです。

 

解剖学な位置関係については、前回確認しました。

 

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逆に腸肋筋が活動するということは腰椎が屈曲してしまうということになります。

 

このことを知っていれば、何を動かさなければいけないかも理解できてきます。

 

理想的な座位をとるためには、最長筋と多裂筋だけが活動する必要があることが重要だと思われます。

 

 

多裂筋:脊柱の伸展と反対側への回旋・同側への側屈に作用する。座位・立位での効率的な運動を遂行するために、腰背筋群の中で最も重要な働きをしています。

 

最長筋:腸肋筋とともに脊柱起立筋を形成する。頚部や体幹の伸展と片側の活動により、頚部と体幹の同側への側屈に作用する。積極的には腰椎を伸展するのではなく、胸郭を持ち上げることに作用し、胸郭を伸展させる筋です。

 

よく骨盤を操作する実技を見たことがあります。

 

これは、ボバースコンセプトの基本実技の中にも示されています。

 

なぜ多裂筋をファシリテーションする必要があるのかも理由が理解できるかと思います。